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SEMMELWEISS, UN MARTIRE DELLA MEDICINA

Paolo Barbagli

Riflessoterapeuta e omeopata - Riva del Garda (TN)

A.I.R.A.S. (Associazione Italiana per la Ricerca e l'Approfondimento Scientifico) - Padova

paolo.barbagli54@gmail.com

"Quando qualcuno scriverà la storia degli errori umani, ne troverà pochi più gravi di quello commesso dalla scienza nei confronti di Semmelweis"

Ferdinand von Hebra

Ricordare la storia di Semmelweis, caso emblematico di incomprensione da parte della comunità medica di una intuizione semplice e geniale, può essere utile anche oggi per far capire quanto sia difficile, spesso, fare accettare anche le verità più banali, quando esse risultano per vari motivi distanti dalle teorie generalmente in voga in un determinato periodo.

Ignazio Filippo (Ignác Fülöp) Semmelweis nasce a Budapest, quarto figlio di un droghiere, il 18 luglio 1818.

Nel 1837 va a Vienna, allora capitale dell'impero austro-ungarico, per studiare Diritto, ma invece, affascinato dal grande clinico Skoda, che gli sarà amico per tutta la vita, studierà Medicina.

Altro suo grande maestro fu Rokitanski, padre della ricerca isto-patologica.

Semmelweis si laurea in Medicina nella primavera del 1844, trascorre due anni come chirurgo, e viene dichiarato maestro in chirurgia nel 1846.

Per mancanza di posti in chirurgia, si laurea in Ostetricia nel 1846, e diventa professore assistente nel reparto di maternità del professor Klin.

A quel tempo, circa un terzo delle puerpere moriva per la cosiddetta "febbre puerperale", in particolare nel reparto del prof. Klin. Semmelweis inizia a studiare il problema, e i vari rimedi via via proposti, compresi quelli di una apposita Commissione medica imperiale, che gli sembrano tutti inadeguati.

"Luglio 1846. La settimana prossima incomincerò a lavorare come "Herr Doctor" nel primo reparto della clinica di maternità dell' "Allgemeines Krankenhaus" (Ospedale Generale) di Vienna. Sono rimasto agghiacciato dalla percentuale di pazienti deceduti in questa clinica. Nell'ultimo mese sono decedute non meno di 36 delle 208 madri, tutte a causa della febbre puerperale. Dare alla luce un bambino è pericoloso come una polmonite di primo grado." (dal diario di Semmelweis)

Semmelweis prende in esame tutte le ipotesi proposte e, una dopo l'altra, le scarta tutte.

"Dicembre 1846. Perché così tante donne muoiono a causa di questa febbe dopo aver partorito senza problemi ? Da secoli la scienza ci dice che è un'invisibile epidemia ad uccidere le madri. Le cause possono essere mutazioni nell'aria o influssi extraterrestri o un movimento della terra stessa, un terremoto." (dal diario di Semmelweis)

Poi esamina i fatti e i numeri noti, fino a che gli rimane un'unica certezza: nel reparto di Klin si muore di più che nel dirimpettaio reparto di Bartch.

Semmelweis inizia ad esaminare le possibili cause di questa differenza. La principale differenza rilevata è che da Klin a eseguire le manovre di esplorazione vaginale sono degli studenti, mentre nell'altro reparto vi sono delle allieve levatrici.

Si scambiano gli studenti con le allieve, e le statistiche di Bartch diventano drammatiche. Bartch allora rispedisce gli studenti da Klin.

E' evidente che gli studenti svolgono un ruolo importante nell'aumento di mortalità. Ma quale ?

Il primario Klin dà la colpa agli studenti stranieri, che espelle. Gli studenti passano da 42 a 20, e il tasso di mortalità scende leggermente. Klin si accontenta, Semmelweis no.

Nel frattempo si deteriorano i rapporti tra Semmelweis e Klin, che incomincia a detestare quel suo sottoposto rivoluzionario e testardo.

Semmelweis raddoppia i suoi sforzi, passa nel reparto giorno e notte, senza andare più a casa.

Semmelweis osserva che le partorienti che entravano nel reparto a travaglio già iniziato, cioè senza essere ricoverate prima, quasi sempre si salvano.

Semmelweis incomincia ad osservare da vicino gli studenti, in tutti i loro gesti.

Incomincia a pensare di far praticare agli studenti, prima di ogni manovra sulle partorienti, il lavaggio delle mani.

Probabilmente snervato dalle notti passate in clinica, chiede a Klin questa misura igienica, assolutamente distante dallo spirito scientifico dell'epoca, e ne ottiene un secco rifiuto. Semmelweis si infuria e aggredisce verbalmente il suo primario.

Il giorno dopo, 20 ottobre 1846, viene licenziato.

Allontanato dal lavoro, Semmelweis continua a pensare, e a pensare che gli studenti incriminati si occupano anche delle autopsie nelle vicine sale anatomiche.

Proprio in quei giorni, in seguito ad una puntura accidentale durante una dissezione cadaverica il grande anatomista Kolletchka.

Semmelweis collega i due fatti: la febbre puerperale e l'infezione di Kolletchka potevano avere la stessa causa, le "particelle cadaveriche" (all'epoca nessuno sospettava dell'esistenza dei batteri).

Nel frattempo, grazie all'insistenza del suo amico Skoda, Bartch, direttore della seconda maternità, accolse Semmelweis come assistente supplente.

Su sua richiesta gli studenti incriminati passano da Bartch in sostituzione delle levatrici.

Era il maggio 1847, e la mortalità da febbre puerperale sale in un mese dal 9 % al 27 %.

Semmelweis prescrive agli studenti di lavarsi accuratamente le mani con una soluzione di cloruro di calce prima di effettuare qualsiasi manovra su una donna incinta: la mortalità, il mese successivo, si riduce al 12 %, ma Semmelweis, nonostante il successo parziale ottenuto, non è soddisfatto.

In giugno, dopo avere praticato una esplorazione su una donna con un cancro dell'utero, pratica subito dopo l'esplorazione su cinque donne che stavano per partorire.

Nei giorni seguenti, le cinque donne muoiono tutte per infezione puerperale.

A TRASMETTERE L'INFEZIONE NON SONO SOLO I CADAVERI, MA SONO LE MANI !

"Le mani, per semplice contatto, possono infettare" scrive.

Ordina pertanto che chiunque, abbia sezionato cadaveri o no, debba lavarsi accuratamente le mani con il cloruro di calce.

IN LUGLIO LA MORTALITA' PER FEBBRE PUERPERALE PRATICAMENTE SI AZZERA: 0,23 %

La clamorosa scoperta di Semmelweis, nella sua essenziale semplicità, non fu affatto accettata, come sarebbe stato facile supporre.

La maggioranza dei medici la rifiutò, e solo cinque di questi la accettarono: Rokitanski, von Hebra, Heller, Helm e Skoda.

I cinque, che erano professori di fama europea, informarono per iscritto un gran numero di colleghi in tutta Europa, ma le risposte furono deludenti (o assenti).

Hebra inviò a Londra un giovane medico, Routh, che tenne una conferenza alla Società medica sui risultati di Semmelweis, ma nessuno fu convinto.

Scanzoni e Seyfert, a Praga, sperimentano nelle loro Cliniche, ma dopo sei mesi dichiarano di non avere ottenuto i risultati di Semmelweis: risultati quindi errati o menzogneri. Il più grande ostetrico di Germania, Kivich di Rottenau, viene a Vienna per osservare da vicino, ma non vede nulla di interessante.

Semmelweis incomincia a essere insultato dai malati, dagli studenti, dagli infermieri, fino a che, il 20 marzo 1849, il ministro fu costretto a revocargli l'incarico, per la seconda volta.

Skoda comunica all'Accademia delle Scienze un suo esperimento sugli animali del tutto favorevole a Semmelweis.

Hebra chiede alla Società medica di Vienna che venga nominata una Commissione per esaminare con imparzialità i risultati da lui ottenuti.

Il ministro proibisce alla Commissione di riunirsi, e espelle Semmelweis da Vienna.

Semmelweis torna a Budapest e trascorre sette anni quasi nell'indigenza, fino a che gli giunge notizia del suicidio del professor Michaelis, a Kiel.

Michaelis aveva assistito il parto di una sua cugina, che era morta pochi giorni dopo di febbre puerperale; rendendosi conto che lui stesso era il responsabile, che in quei giorni aveva visitato diverse donne affette da febbre puerperale senza lavarsi, come raccomandava da tempo Semmelweis. Il rimorso era diventato così intollerabile che si era gettato sotto un treno.

Scosso da questo racconto, Semmelweis esce dal suo torpore e riesce a farsi assumere dal prof. Birley, nel Reparto di Ostetricia dell'Ospedale di San Rocco.

Ad una condizione: non riprendere le sue "manie" di lavaggi alle mani.

Non potendo attuare le sue teorie, S. inizia a scrivere la sua opera capitale: "L'eziologia, il concetto e la profilassi della febbre puerperale".

L'opera esce nel 1861, ma senza giovare al suo autore, anche perché troppo lunga, prolissa e ripetitiva. Non piacciono inoltre il tono trionfalistico e fortemente polemico verso la scienza "ufficiale": giunge a definire gli ostetrici "assassini".

Scrive ancora ai grandi medici in Europa, a Seyfert, a Virchow, ma nessuno gli rispose. Scrive all'Accademia di Medicina di Parigi, che allora era la capitale della scienza mondiale, ma anche questa non rispose.

Nel 1856 muore il primario Birley, e Semmelweis gli succede, scrivendo tra l'altro il pamphlet "Lettera aperta a tutti i professori di ostetricia", che gli procura ulteriore odio.

"Assassini ! Così io chiamo tutti coloro che si oppongono alle regole che ho prescritte per evitare la febbre puerperale." "Non sono le sale di parto che bisogna chiudere per far cessare i disastri che vi si deplorano, ma sono gli ostetrici che conviene farne uscire, poiché sono loro a comportarsi come vere e proprie epidemie."

L'unico risultato di questi scritti è la rivolta nello stesso reparto dove Semmelweis ora era il Direttore, nel quale le morti per febbre puerperale risalgono, dal 2 %, al 4 % nel 1857, al 7 % nel 1858, al 12 % nel 1859. E il Comune di Buda che "si rifiuta di pagare le cento paia di lenzuola" ordinate. Vi è da ricordare infatti che, oltre al lavaggio delle mani, Semmelweis voleva anche lenzuola pulite per ogni nuova puerpera. "Spesa inutile - scrive l'amministrazione comunale - visto che si possono senz'altro avere vari parti di seguito con le stesse lenzuola."

Uno dei suoi pochi amici, il giovane ed entusiasta dott. Arneth, decide di fare un ultimo tentativo: andare a Parigi per convincere gli scettici.

Dopo molte difficoltà (trovare i soldi per il viaggio, ottenere il passaporto...) Arneth va a Parigi nel marzo 1858.

Arneth rimane a Parigi diverse settimane, cercando invano di controbattere al verdetto negativo che il professor Dubois, indiscusso maestro di ostetricia in Francia, aveva pronunciato all'Accademia di Medicina. Non gli rimane che rientrare in Ungheria.

Quest'ultimo insuccesso sconvolge definitivamente la mente già turbata di Semmelweis, che inizia a ingiuriare pesantemente i suoi colleghi ostetrici durante i corsi che tiene all'Ospedale.

Giunge ad affiggere personalmente sui muri della città dei manifesti di questo tenore: "Padre di famiglia, sai cosa vuol dire chiamare un medico o una levatrice da tua moglie incinta ? Significa farle correre volontariamente dei rischi mortali, che si potrebbero evitare facilmente.... "

"Semmelweis era evaso dal caldo rifugio della Ragione, in cui si ritira da sempre l'enorme fragile potenza della nostra specie nell'universo ostile. Vagava, coi pazzi, nell'assoluto, in quelle glaciali solitudini dove le nostre passioni non risvegliano più echi..." (Louis-Ferdinand Céline - da "Il dottor Semmelweis")

Il progressivo deteriorarsi delle sue facoltà mentali, che oggi attribuiremmo probabilmente alla malattia di Alzheimer, dura fino all'aprile del 1865, quando l'Università decide di trovargli un sostituto, pur conservandogli il titolo di professore "a disposizione".

A questo punto vi sono due diverse versioni sugli ultimi giorni della sua vita.

La prima versione, la più drammatica e romantica, è probabilmente la meno vera, ed è raccontata da Céline nel suo "Il dottor Semmelweis", un piccolo gioiello medico-letterario del grande autore di "Viaggio al termine della notte", che è stato anche la sua tesi di laurea in Medicina, nel 1924.

Secondo questa versione, nel giugno 1865 gli viene comunicata la notizia del suo allontanamento dal lavoro, e nel pomeriggio entra urlando frasi sconnesse nella sala di anatomia dell'Università, dove si sta effettuando un'autopsia. Prende un bisturi, incide il cadavere e poi si taglia un braccio.

Si è infettato apposta per dimostrare la sua teoria ?

Il vecchio amico e maestro Skoda, avvertito dalla famiglia, lo viene a prendere e lo porta a Vienna con un pretesto. Qui giunto,il 22 giugno, viene condotto direttamente in un manicomio, dove lentamente l'infezione progredisce fino a portarlo a morte, il 16 agosto, a quarantasette anni di età.

"Sembra che la sua scoperta - commenta Céline - superasse le forze del suo genio. E questa fu forse la causa profonda di tutte le sue sventure."

Nella seconda versione, come ci è raccontata da Sherwin Nuland ("Il morbo dei dottori. La strana storia di Ignac Semmelweis" - Codice Edizioni, Torino 2004), nel luglio 1865 per le sue stranezze i familiari decidono di ricoverarlo in un manicomio, e accompagnato dallo zio materno va a Vienna, con la scusa di andare a fare delle cure termali.

Ricoverato, vi muore qualche settimana dopo, ufficialmente per una grave sepsi provocata dal taglio di un dito, forse ferito da un infermiere.

"Si tratta di un santo. Come tutti i veri santi, si muove con sovrana scioltezza nella corruzione e nella fetidità, ha imparato a dominare la morte e ne ha circoscritti i confini ... ha compiuto il miracolo, ma è un santo moderno: la sua moneta non è un altare, è l'ingratitudine" (Guido Ceronetti - "Semmelweis, Céline, la morte").

Nel 1879, cioè solo 14 anni dopo, i lavori di Pasteur e di Lister dimostrarono l'origine batterica di molte malattie, compresa la febbre puerperale.

La sua città, Budapest, gli intestò la Clinica Ostetrica dell'Università, e nel 1894 gli eresse un monumento tombale e una statua davanti al "suo" ospedale di San Rocco.

Viene tuttora chiamato il "salvatore delle donne", ma solo nel 1965, nel centenario della morte, la sua patria adottiva, l'Austria, gli dedicò un francobollo.

Il trattamento del tremore postoperatorio con somministrazione di lidocaina endovenosa

Newsletter AIRAS 3 Giugno 2014 (https://www.airas.it/il_trattamento_del_tremore_postoperatorio_con_somministrazione_di_lidocaina_endovenosa/)

INTRODUZIONE. Il tremore rappresenta la più comune tra le complicanze cosiddette minori dell'immediato decorso postoperatorio, con un'incidenza che varia, a seconda degli studi, dal 21 al 50 %. Tra i vari trattamenti proposti (meperidina, propofol, metilfenidato, magnesio, cloruro di calcio, nefopam, fentanil ecc.), nessuno sembra risolutivo. Gli anestetici locali, che possiedono una capacità neurostabilizzante, potrebbero pertanto avere una efficacia.

MATERIALI E METODI. In questo studio preliminare 18 casi di tremore postoperato- rio sono stati trattati mediante lidocaina endovenosa in bolo unico di 20 mg in 4 casi, di 40 mg nei restanti 14 casi, e la risposta terapeutica è stata valutata dopo 5 minuti. Il risultato è stato considerato "ottimo" in caso di scomparsa totale del tremore, "buono" in caso di quasi scomparsa, "discreto" in caso di miglioramento, "nullo" in caso di tremore invariato.

RISULTATI. In 8 casi (44,4 %) il risultato è stato "ottimo" (in 3 casi (16,7 %) entro 1 minuto), in 3 casi (16,7 %) è stato "buono", in altri 3 (16,7 %) "discreto", in 4 (22,2 %) "nullo". I risultati non sembrano essere stati influenzati né dal dosaggio della lidocaina, né dal peso o dall'età del paziente, mentre pare esserci una correlazione inversa tra il risultato e la durata dell'intervento.

CONCLUSIONI. Una delle ipotesi più accreditate nella genesi del tremore postoperatorio è quella di Sessler, che ipotizza una transitoria alterazione dei centri termoregolatori ipotalamici dovuta direttamente agli agenti anestetici generali. In questo caso la nota attività stabilizzante e riequilibratrice sulle cellule neuronali degli anestetici locali, e in questo caso della lidocaina, potrebbe spiegare l'efficacia dimostrata in questo studio preliminare (il 77,8 % di risultati positivi), che andrebbe confermato da ulteriori studi con casistiche più ampie e controllate contro placebo, che potrebbe essere l'iniezione di soluzione fisiologica o la semplice attesa.

COMMENTO DEL CURATORE. Questo studio preliminare rappresenta il primo tentativo di trattare una frequente complicanza postoperatoria con un anestetico locale, la lidocaina. Tale studio non sembra essere stato seguito da altri, come era stato auspicato dagli Autori, mentre nello stesso anno è uscito uno studio, sull'autorevole rivista "Anesthesia" (Alfonsi P1, Hongnat JM, Lebrault C, Chauvin M. The effects of pethidine, fentanyl and lignocaine on postanaesthetic shivering . Anaesthesia 1995 Mar; 50(3): 214-7), che confronta l'efficacia di fentanil e meperidina con la lidocaina. In questo caso l'efficacia degli oppiacei sembra nettamente superiore a quella della lidocaina, che sarebbe efficace solo nell' 8 % dei casi. Questo risultato ha probabilmente indotto, vista la diversa risonanza dei due studi, la comunità scientifica a considerare la lidocaina come inefficace in questa complicanza, cosa che invece andrebbe rivista e riconsiderata.

Di Gaetano G, Barbagli P, Manzi A, Vasiliadis A, Menghini I, Manfrini R, Tabilio S, Bollettin R, Bonini CA. The post-operative shivering treatment by intravenous lidocaine use. Chirurgia Triveneta 1995; XXXV (4): 161-4.

A cura di Paolo Barbagli

Fibrosi cistica n. 5 - marzo 2008

Barbagli P., Bollettin R. Is depression a prognostic factor of the antalgic reflex therapy ? In: Abstract book: COST B4 - Unconventional medicine at the beginning of the third millennium - Time for integration. Pavia 4-6 giugno 1998, pag. 163